Hace pocas semanas, volvió a alborotarse el avispero de la confusión y el cierto resquemor, tras un “nuevo” comunicado de la Superintendencia de Seguros Venezolana, en donde se marcaba la diferencia entre aquellas empresas que son “legítimamente” Seguros como tal y otras que pese a su renombre, no lo son. Se habló de ilegalidad, suspensión y otras palabras alarmistas… ¿De que trata todo esto? 

En realidad no es nada nuevo esto: Periódicamente la Superintendencia saca un informe en donde “desautoriza” a determinadas empresas a fungir como prestadores de servicio de seguros, y la alarma crece enormemente pues se incluyen reconocidas compañías incluso de capital extranjero como “Sanitas”. 

Pero en realidad, estas empresas… no son de seguros como tal. 

Administradoras de riesgos y medicina prepagada, son dos de las figuras bajo las que fungen determinadas compañías cuya filosofía es cubrir los riesgos que también lo haría una empresa de seguros pero de una manera distinta. 

Sanitas me parece el modelo más emblemático: Con varios años en Venezuela, originaria de España y una sólida constitución financiera; Tiene notable expansión y clientela en varios lugares del mundo incluyendo a nuestro país. 

Si bien actúa en varios aspectos como un “Seguro” tiene también marcadas diferencias. En Sanitas; Se cubre la salud bajo una óptica de “prevención”  y no de “siniestro” se ofrecen consultas médicas, medicina preventiva y primaria, centros clínicos propios y una modalidad de cobertura que no tiene límites dinerarios aunque si los tiene en plazos de tiempo y otras condiciones. 

De igual forma existen conceptos como el de RESCARVEN que es bien conocido. No es solo un tema de ambulancia sino de planes de salud en donde con montos y alcances definidos y dentro de la estructura de centros clínicos de la organización, se ofrecen coberturas de gastos médicos, de farmacia, exámenes y otros con planes de dinero con o sin limites para gastos considerables por hospitalización, cirugía y Maternidad, similares a las empresas de seguro. 

Pienso; Que todo se concatena a definir, que las empresas de Seguros definidas como tal, son reguladas por el estado (A través de la mencionada Superintendencia) usan una terminología específica, tienen obligación de suministrar gran cantidad de informes de constitución, funcionamiento, rentabilidad, seguridad y reservas para todos los asegurados y además, se ofrece asesoría y defensa legal para los mismos o los intermediarios que consideren estan siendo menoscabados o perjudicados por el proceder –sobre todo desde el punto de vista indemnizatorio- de las empresas como tal supervisadas por dicha entidad estatal. 

Esto; Funciona en términos generales, de la misma manera en muchos lugares del mundo. 

La diferencia pues, es que las compañías de medicina prepagada o administradoras de riesgo, no se regulan bajo lo antes descrito pues tampoco se definen como empresas de seguros. Por ello; Son ajenas e independientes a las normas regulatorias de la superintendencia, y no contemplan “Intermediarios” o los llamados “corredores” de seguro para asesorar en la contratación y en los siniestros a sus afiliados. Existen vendedores o ejecutivos de cuenta que solo venden sus planes sin mayor obligación adicional. 

Por ello; De cuando en cuando se usa esta herramienta del listado que “desautoriza” “alerta” “excluye” a las administradoras de riesgo y empresas de medicina prepagada y esto genera una alarma, a mi entender; Completamente exagerada pues… ¿Acaso existe obligación de que las otras empresas funjan como seguros? Mientras no usen los términos legales que acuñan a las empresas de seguros; No creo que tenga mayor interés listarlas como “si son o no son” pertenecientes al mercado asegurador como tal. Tienen su propia normativa y sus contratantes, sabrán si es mejor atenerse a los organismos de protección de usuarios en ves de la ventaja de contar con un buen asesor de seguros, que marque una gran diferencia. 

Digo yo… 

Salu2

Etiquetas: Medicina, Prepagada, Superintendencia, exclusión, administradora, riesgos, seguros

1)      No existen (En Venezuela y en términos generales) las pólizas de auto a “todo riesgo” sino de “cobertura amplia”

2)      Usted siempre debería poder escoger o cambiar asesor de seguros (Corredor, productor) sin necesariamente afectar su póliza en cualesquiera de sus condiciones

3)      Los planes de retiro son en realidad cuentas de ahorro a mediano/largo plazo cuyo fin no necesariamente deben ser un retiro propiamente dicho.

4)      Los seguros de vida puede incluir coberturas como incapacidad temporal, parcial, definitiva del tomador y/o asegurado, además de adosar cuentas de ahorro.

5)      Una póliza de seguro médico en Venezuela es indisputable legalmente después de tres años continuos de vigencia.

6)      El seguro podría anular su póliza o renovación por distintas causas (Ej: alta siniestralidad) pero siempre con una notificación con períodos preestablecidos.

7)      Las solicitudes de seguros (Sobre todo en las de personas) pueden definir cuan transparente ha sido usted y por ende; Determinar la procedencia o no de un siniestro.

8)      En teoría todo se puede asegurar pues los seguros ofrecen coberturas adaptables a todo tipo de riesgos, lo cual no implica sin embargo que estén obligados a tomar ciertos riesgos o negocios que no consideren “convenientes”

9)      Usted no está obligado a tomar las renovaciones de seguros con un productor y/o empresa determinada por el solo hecho de que salió la renovación.

10)  Usted transfiere a un seguro un riesgo y la materialización de ese riesgo se convierte en un siniestro.

11)  Legalmente y en caso de un siniestro, usted está obligado a tomar las obligaciones de preservar, proteger e impedir la expansión del mismo como si fuere un diligente padre de familia.

12)   La expresión deducible significa la cantidad de dinero con la que usted es responsable tras la aceptación de propuesta de parte de una empresa de seguros. Puede aplicar por tarifas o bien por una propuesta en firme tras la evaluación del riesgo.

13)   Las cartas avales y claves de emergencias son servicios de valor agregado ofrecido por las empresas de seguros lo que implican que su ofrecimiento no es obligado.

14)   En un siniestro de origen “patrimonial” la empresa de seguros puede argumentar infraseguro o supraseguro. Ambas expresiones se refieren a las conclusiones de que el asegurado entregó coberturas por debajo o encima de la realidad de acuerdo a los análisis para la indemnización correspondiente.

15)   Salvo pacto en contrario, toda póliza de HCM individual condiciona plazos de espera en donde el seguro solo respondería por emergencias explícitas y que en promedio pueden durar unos 18 meses.

16)  La planificación financiera es todo lo que engloba la tenencia de tangibles e intangibles así como el manejo de activos y pasivos. Dentro de este concepto; Se incluyen los Seguros de toda índole, la obtención de un hogar propio, los planes de retiro/jubilación, los planes de incapacidad y seguros de vida, la protección sucesoral etc.

17)  Un seguro de RESPONSABILIDAD CIVIL no es solo aplicable a autos sino también a seguros de patrimonio tales como locales, oficinas, empresas, hogares, residencias, actividad profesional médica, y engloba los eventuales daños que puedan generarse a terceros.

18)  Los beneficiarios de un seguro de vida o accidente, pueden ser cambiados tantas veces se requiera y en la proporción que desee el tomador/asegurado.

19)  Un recién nacido puede venir SIN plazos de espera siempre y cuando la madre haya contratado un beneficio de maternidad que haya cubierto el parto. Entonces la suma asegurada de la madre es disponible para el bebé. También puede aplicar bajo otras condiciones como antigüedad de la madre en su póliza médica sin haber contratado cobertura de maternidad.

20)  El hecho de tener una póliza pagada por varios años NO GARANTIZA una indemnización, mientras que pudo ser pagada solo HORAS ANTES y el seguro podría estar obligado (De acuerdo a condiciones de póliza) a indemnizar en caso de un accidente.

 Saludos

Etiquetas: Test, Sabías, Seguros, Inversión, planificación

No basta con cubrir el deducible, con tener cinco años o toda una vida con la póliza o con llevar la razón en cuestiones legales de responsabilidad o no… usted podría tener que cargar con “parte” de su siniestro debido a aquello del tema de costos “razonables”…. 

Ocurre con frecuencia: Usted recibe una carta aval para X dolencia quirúrgica, o espera una clave de emergencia en una clínica y le dicen que “el seguro cubrirá hasta este monto, porque el resto no lo aprueba por….” 

“Costos no razonables” 

Muy odiosa circunstancia en la que el asegurado, quizá sin deducible contratado, tiene que pagar un monto determinado (Pues no le queda alternativa) debido a que la empresa de seguros, detectó que tal examen, procedimiento o intervención, supera los costos “Promedios” del mercado. Y el filosofía del seguro es que “No es para lucrarse” (Ni el asegurado ni el prestador de servicio). 

Este tipo de situación se da sobre todo, en el área de la salud: El seguro mira con mucho detalle lo que le corresponde pagar y si está dentro de los “Promedios del mercado” 

Existen dos vértices puntuales en esta incómoda situación: Por una parte, es indiscutible que centros médicos y profesionales de la salud, aprovechan las coyunturas de apuros en las intervenciones (sobre todo las de las emergencias) para incluir cualquier cantidad de procedimientos, exámenes y otras evaluaciones de rigor posiblemente innecesarias o “Infladas” en el monto. Entonces viene el conflicto: Los departamentos médicos de las empresas de seguro, que todo lo tienen estadísticamente precisado, controlado y medido; Trazan sus directrices y la empresa usando la condición de “gastos razonables” estipuladas en los contratas, traza una matriz de “Baremos” y rechaza el pago parcial o total del siniestro. 

La otra parte, es que los asegurados alegan con mucha razón, que no pueden formar parte de una incómoda situación en donde ya tienen bastante con sus problemas del momento, como para discernir y caer en pagos de gastos porque el seguro esté o no de acuerdo con un centro clínico por ejemplo. Y… ¿Para qué esa empresa médica está en “sinergia” con la empresa de seguros entonces? 

Resulta, que cuando anualmente los seguros miden cuanto dinero se ha marchado por falta de controles de esta naturaleza, encuentran que su negocio cae en un desequilibrio peligroso. De allí, la advertencia de toda póliza en que se cubren “costos razonables” 

Mi recomendación: Como siempre tener un mecanismo “paralelo” de pago (Como una tarjeta de crédito con buen límite) por si se presentan estas desavenencias y mientras el corredor (O sea yo) hace su trámite para reconsiderar el caso. 

Salu2

Etiquetas: Baremo, Costos, Seguros, Cobertura, controversia

Observo en estos días, en medio de la marejada política de cambios bruscos y rotundos que estamos viendo venir y sucederse, que uno de los ramos más comprometidos tiene que ver con la salud privada. Existe una fuerte presión gubernamental para que los centros privados moderen o desciendan sus costos y esto, salpica directamente al sector de los Seguros privados. 

Según parece, el gobierno intenta “concertar” –Con su estilo muy particular en donde los acuerdos pasan por presiones y ejercicios de poder- para que los centros de salud privados desciendan sus costos y así, permitir que una masa enorme de personas tengan acceso en mejor medida a los mismos. 

Por otra parte, se trabaja para presionar a las empresas de seguros en ofrecer “claves inmediatas” de emergencias a los que la soliciten y también, a pagar sumas de seguro ajustadas a las clínicas.

 La primera reacción natural es la de aceptación. Mucha gente en el sector seguros, en el gremio médico público y en la intermediación; Ofrece la razón al gobierno en persuadir y presionar para obtener grandes cambios. No pretendo convencer a nadie de nada pues cada uno tiene su derecho a su propio raciocinio. Pero tengo la convicción de que –Nuevamente- es un ejercicio de “mercadeo” para arrodillar al sistema de salud privada ante la INCAPACIDAD del sector salud público en atender con criterios de insumos, tecnología y servicio, a la gran masa de venezolanos.

 Dicho de otra forma; Es ir al EFECTO o la CONSECUENCIA del problema sin considerar y aceptar la CAUSA real.

 Con unos ingresos petroleros brutales, reservas internacionales millonarias, compra de armamento y “dádivas” gigantescas al extranjero, una inversión sólida y continuada al sector salud, un “despertar” del mal llamado “Seguro social” y una sostenida política de inclusión masiva de venezolanos a un sistema eficiente de atenciones, habría sido suficiente para desestimular el negocio que INDUDABLEMENTE es la medicina privada.

 Pero por otra parte, es ese negocio el que nos salva vidas diariamente y nos garantiza una medicina del primer mundo. Reconocido por los directores y asesores médicos de grandes empresas que ofrecen productos de salud en el ámbito MUNDIAL. 

Así las cosas, si realmente se quiere acabar con los “excesos” y el mercantilismo en la medicina privada, se debe sanear la economía, detener la inflación, normalizar la fluencia de divisas y lo principal: Iniciar una política de desarrollo de infraestructura, investigación, avance y compensación al gremio médico, para obtener la seguridad que deseamos. 

Y esto toma muchos años incluso en el camino correcto.

 Pero se puede porque todos sabemos que varias naciones lo han conseguido.

 Hagámonos unas preguntas sencillas: ¿Por qué se la pasan LLENAS las camas, salas de emergencias, quirófanos y otras dependencias de las principales clínicas a toda hora? Porque existe una infraestructura de Seguros Privados paliando y APROVECHANDO el gran desastre que es nuestra salud pública.

 Ojala y prevalezca la sindéresis y no el fanatismo político para dar soluciones REALES al problema de fondo. 

Cordial saludo a todos.

Etiquetas: Clínicas, salud, seguro, social, costos, inflación, gobierno

Ponga atención a estos conceptos que forman parte importantísima de comprensión a la hora de tomar una póliza de seguros:

• 1) Riesgo: El riesgo es el Objeto del seguro. Es lo que usted transfiere como responsabilidad a la empresa aseguradora. El seguro tiene el derecho de evaluar el riesgo, poner condiciones, rechazarlo, aceptarlo y estipular normas sobre el mismo
• 2) Siniestro: Es la materialización del riesgo. Su comprobación obliga al seguro a la indemnización que hubiere a lugar.
• 3) Prima: Es el monto del dinero que usted paga al seguro por la transferencia del riesgo.
• 4) Plazos de espera: Condición en la que el seguro no cubrirá el riesgo dentro de un lapso de tiempo convenido, las materializaciones de siniestros. Son previsiones para evitar que un asegurado engañe y obligue al seguro pues tiene al siniestro en desarrollo a la hora de tomar la póliza. Dos ejemplos claros y comunes: Seguros de Salud y Vida.
• 5) Periodo de gracia: Como los negocios de seguros son anuales salvo pacto en contrario, la empresa pone a disposición del asegurado un mes "trece" de cobertura con la condición general de que pagará cualquier siniestro que ocurra en este tiempo siempre y cuando ingrese el concepto de dinero por renovación a la caja.
• 6) Preexistencia: Es aquella condición generalmente relacionada con seguros de salud, en donde se definen condiciones que ha sufrido o sufre el asegurado con anterioridad a la hora de tomar la póliza de seguro. Pueden ser causal de rechazo común de siniestros relacionados con esa condición.
• 7) Congénito: Es aquella condición en donde el seguro argumenta que determinada dolencia de un asegurado, ha provenido consigo desde su nacimiento y pudiera dar lugar a un rechazo de la empresa para eventuales siniestros si la póliza no contiene pactos de cobertura. (*Reflexión: No hay nada mas preexistente que lo congénito, por ello ha habido una cierta evolución en las condiciones de las empresas respecto a las póliza de HCM)
• 8) Exclusiones: Un seguro puede tomar un riesgo o no, condicionando el mismo a exclusiones temporales o definitivas. Las primeras por un determinado período de tiempo y las segundas por siempre.
• 9) Póliza: Es el documento en donde se hace constar los alcances de una cobertura, su vigencia, datos del riesgo e incluso condiciones bajo las que se ha pactado su cobertura mediante anexos, exclusiones, deducibles, etc.
• 10) Deducible: Es una condición en donde el seguro propone al asegurado cubrir hasta un determinado monto de dinero y luego le tocará a la empresa realizar el resto de dicha cobertura. Son cada vez más comunes en pólizas de salud -HCM- y autos.

Después les ofrezco más...

Como habrá podido leer anteriormente, el hecho de contratar una póliza de seguros no significa que usted va a recibir de manera garantizada una indemnización. Suena agreste pero es así. Ahora bien; Si usted cumple con todos los pasos y condiciones para que su siniestro obligue al seguro a indemnizarlo, entonces saldrá bien librado. Y buena parte de mi trabajo es garantizar eso.

Existen muchas razones para que un seguro rechace un siniestro. Algunas empresas son más flexibles en sus políticas de indemnización y otras son mucho más observadoras y detallistas. Existen condiciones generales en una póliza de seguros y condiciones particulares. Las primeras se refieren a acuerdos generalizados de orden legal que rigen bajo los acuerdos con la superintendencia de seguros y las segundas, forman parte de ya de lo que es el proceder propio de la empresa como tal.

También suele suceder, que algunas empresas tienen pólizas diseñadas con muchos "plus" y condiciones favorables y esas mismas en un ramo distinto no lo son tanto. Por ejemplo; Seguros "Maravilla" tiene una póliza de HCM con muchas facilidades para sus asegurados pero en su póliza de autos en cambio tienen exigencias algo fuertes, anacrónicas o inflexibles para indemnizar. Por ello; Es que debemos destacar los puntos fuertes y débiles a la hora de considerar tomar un seguro "X". El factor "dinero" NUNCA debe ser la razón primordial para tomar una decisión, máxime en la medida que el riesgo sea mas grande o delicado como por ejemplo; Su salud.

Resumo algunas razones porque una empresa rechaza su siniestro:

• 1) Incumplimiento de las condiciones originales del riesgo: Alteración, deliberada búsqueda del siniestro o falta de cuidado demostrable, alteración de medidas, pesos, modificaciones sin notificación al seguro, traslados etc.
• 2) Incumplimiento de plazos de tiempo: Referidos a aquellos que hablan de notificaciones, plazos de consignación de pruebas o documentos etc.
• 3) Infracciones: A la ley lo cual generalmente es penalizado parcial o totalmente por las empresas. Es el caso común de lo que ocurre con los accidentes de tránsito.
• 4) Demostraciones de incumplimiento por omisión de información: Esto envuelve a todos los criterios relacionados con: Preexistencias, congénitos, infraseguro, supraseguro, etc.
• 5) Falta de pago: Cualquier incumplimiento de pago de la prima faculta al seguro para rechazar una indemnización. * Especial atención con los seguros en financiamiento, no son televisión por cable, celulares u otros servicios. Las consecuencias son mucho más complejas.

Finalmente, es misión de tu asesor de seguros describirte estos escenarios y ponerte al corriente de los mismos cuando buscas información para tal fin o tomas la póliza. Lógicamente estoy a la orden.

Es por ello que el papel de un buen Asesor de Seguros es mantener un contacto permanente contigo y es tu deber hacer lo propio con él y no tomar decisiones ligeras sin el conocimiento del asesor. También no es menos cierto que como verás, el hecho de tener un seguro no te permite incumplir las normales condiciones de convivencia ciudadana que estipulan el código civil.

Salu2

Etiquetas: siniestro, rechazo, indemnización, asesor, seguros

La  historia de los seguros es tan longeva como la organización económica, financiera y monetaria de la humanidad. Existen registros fiables de que en los años 1600 A.C. grupos de seres humanos practicaban lo que se llamaban “mutualidades” que equivale a organizarse con compromisos de aportes de recursos, usados en el momento de que alguno le tocase la desgracia.

 Posteriormente, fueron conocidas algunas normativas de seguros marítimos concebidos en Grecia y las llamadas “colegias romanas” similares a las mutualidades antes descritas. Sin embargo; El punto de referencia para la actualidad es lo acontecido en el famoso Café “Lloyds” en el Reino Unido donde la reunión de un grupo de empresarios visionarios, permitieron el desarrollo del seguro marítimo y desde entonces comenzó la evolución hasta hoy día.

 En Venezuela, la data de empresas u operaciones de seguro se conciben desde finales de los años 1800 (1885-1887) hasta nuestros días. Una empresa de seguros es aquella que ofrece recibir el riesgo a cambio de una cantidad de dinero que reunida entre muchos riesgos acumulados, le permitan manejar su negocio. Es una tarea fascinante en donde intervienen factores como las leyes de probabilidades y el azar. Obviamente, conforme pasa el tiempo; Mas complejos son los seguros y mas grandes las demandas de los contratantes así como más perfeccionados los servicios que se ofrecen. 

Existe un punto básico del porqué cualquier persona o entidad jurídica debe evaluar concienzudamente cuales son sus riesgos principales. La pregunta autocrítica es simple: ¿Puedo yo cubrir parcial o totalmente los grandes daños económicos producidos por la pérdida de bienes patrimoniales y especialmente personales como la vida o la salud? De allí parte el principio de destinar parte de nuestros ingresos a prevenir esas fatalidades. Si uno tiene claro que es poco probable disponer de grandes sumas de dinero para cubrir las eventualidades, entonces no acceder a valuar los riesgos y transferirlos a una empresa de seguros equivale a vivir en el filo de la navaja…