No basta con cubrir el deducible, con tener cinco años o toda una vida con la póliza o con llevar la razón en cuestiones legales de responsabilidad o no… usted podría tener que cargar con “parte” de su siniestro debido a aquello del tema de costos “razonables”…. 

Ocurre con frecuencia: Usted recibe una carta aval para X dolencia quirúrgica, o espera una clave de emergencia en una clínica y le dicen que “el seguro cubrirá hasta este monto, porque el resto no lo aprueba por….” 

“Costos no razonables” 

Muy odiosa circunstancia en la que el asegurado, quizá sin deducible contratado, tiene que pagar un monto determinado (Pues no le queda alternativa) debido a que la empresa de seguros, detectó que tal examen, procedimiento o intervención, supera los costos “Promedios” del mercado. Y el filosofía del seguro es que “No es para lucrarse” (Ni el asegurado ni el prestador de servicio). 

Este tipo de situación se da sobre todo, en el área de la salud: El seguro mira con mucho detalle lo que le corresponde pagar y si está dentro de los “Promedios del mercado” 

Existen dos vértices puntuales en esta incómoda situación: Por una parte, es indiscutible que centros médicos y profesionales de la salud, aprovechan las coyunturas de apuros en las intervenciones (sobre todo las de las emergencias) para incluir cualquier cantidad de procedimientos, exámenes y otras evaluaciones de rigor posiblemente innecesarias o “Infladas” en el monto. Entonces viene el conflicto: Los departamentos médicos de las empresas de seguro, que todo lo tienen estadísticamente precisado, controlado y medido; Trazan sus directrices y la empresa usando la condición de “gastos razonables” estipuladas en los contratas, traza una matriz de “Baremos” y rechaza el pago parcial o total del siniestro. 

La otra parte, es que los asegurados alegan con mucha razón, que no pueden formar parte de una incómoda situación en donde ya tienen bastante con sus problemas del momento, como para discernir y caer en pagos de gastos porque el seguro esté o no de acuerdo con un centro clínico por ejemplo. Y… ¿Para qué esa empresa médica está en “sinergia” con la empresa de seguros entonces? 

Resulta, que cuando anualmente los seguros miden cuanto dinero se ha marchado por falta de controles de esta naturaleza, encuentran que su negocio cae en un desequilibrio peligroso. De allí, la advertencia de toda póliza en que se cubren “costos razonables” 

Mi recomendación: Como siempre tener un mecanismo “paralelo” de pago (Como una tarjeta de crédito con buen límite) por si se presentan estas desavenencias y mientras el corredor (O sea yo) hace su trámite para reconsiderar el caso. 

Salu2